Aanvraagformulier inzage, afschrift, correctie of vernietiging medische gegevens
AANVRAAGFORMULIER INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE OF VERNIETIGING MEDISCHE GEGEVENS
Gegevens patiënt
Achternaam en voorletters: | |
Meisjesnaam: | |
Geboortedatum: | |
Adres: | |
Postcode en woonplaats: | |
Telefoon (privé of mobiel): | |
E-mailadres: |
Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):
Naam aanvrager: | |
Relatie tot patiënt: | |
Adres: | |
Postcode en woonplaats: | |
Telefoon (privé of mobiel): | |
E-mailadres: |
Verzoekt om:
° Inzage medisch dossier
° Kopie van/uit medisch dossier
° Correctie van de objectieve gegevens in het medisch dossier
° Vernietiging van medische gegevens uit het medisch dossier
Het betreft gegevens over de behandeling bij (huisarts, praktijkondersteuner, enz.):
……………………………………..
Behandeling vond plaats in de periode(n): …………………………………………………………………………….
Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Verzending:
Het afschrift wordt u per post toegezonden. In overleg kan het ook worden opgehaald.
Ondertekening patiënt/aanvrager (doorhalen wat niet van toepassing is):
Plaats: ……………………. Datum: …………………………….
Handtekening …………………………………………………………………………………………………………….
Registratienummer legitimatiebewijs: …………………………………………………….
Wij vragen u het aanvraagformulier zelf langs te brengen bij de praktijk en uw legitimatiebewijs mee te nemen zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.
Publicatiedatum: 12-03-2020