Aanvraagformulier inzage, afschrift, correctie of vernietiging medische gegevens – Huisartsenpraktijk Muiderberg – Muiderberg
Header afbeelding
Nienhuis Ruijskade 26A 1399 HH Muiderberg Tel:0294 26 14 18

« Terug naar het overzicht

Aanvraagformulier inzage, afschrift, correctie of vernietiging medische gegevens

AANVRAAGFORMULIER INZAGE, AFSCHRIFT, CORRECTIE OF VERNIETIGING MEDISCHE GEGEVENS

Gegevens patiënt

Achternaam en voorletters:
Meisjesnaam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:

Onderstaande alleen invullen als de aanvrager een andere persoon is dan de patiënt (dit is uitsluitend toegestaan bij kinderen jonger dan 16 jaar):

Naam aanvrager:
Relatie tot patiënt:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon (privé of mobiel):
E-mailadres:

Verzoekt om:     

° Inzage medisch dossier

° Kopie van/uit medisch dossier

° Correctie van de objectieve gegevens in het medisch dossier

° Vernietiging van medische gegevens uit het medisch dossier

Het betreft gegevens over de behandeling bij (huisarts, praktijkondersteuner, enz.):

……………………………………..

Behandeling vond plaats in de periode(n): …………………………………………………………………………….

Indien het verzoek alleen bepaalde gegevens betreft, om welke gegevens gaat het dan?

………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Verzending:

Het afschrift wordt u per post toegezonden. In overleg kan het ook worden opgehaald.

Ondertekening patiënt/aanvrager (doorhalen wat niet van toepassing is):

Plaats: …………………….               Datum: …………………………….

Handtekening …………………………………………………………………………………………………………….

Registratienummer legitimatiebewijs: …………………………………………………….

Wij vragen u het aanvraagformulier zelf langs te brengen bij de praktijk en uw legitimatiebewijs mee te nemen zodat wij uw identiteit kunnen verifiëren.

Publicatiedatum: 12-03-2020